背景

• 痴呆是澳大利亚老年人疾病负担的主要原因，经济成本高
• 帕金森病（PD）是快速增长的神经退行性疾病，80%患者晚期会发展为痴呆
• 认知障碍是PD患者机构化的主要原因，与更高的残疾、更低的生活质量和更高的护理者压力相关
• PD患者认知症状异质性大，有轻度认知障碍（PD - MCI）和痴呆（PDD）两种认知障碍

指南制定背景与目标

• 早期诊断认知障碍对帕金森病患者至关重要，但当前诊疗存在差异，缺乏相关指南
• 目标是提供基于澳大利亚专家证据的诊断、评估和管理建议，包括统一的神经心理工具包和远程医疗工具包

适用人群与使用者

• 适用于帕金森病患者的认知障碍，不适用于其他帕金森综合征
• 预期使用者为运动障碍临床医生及其他参与帕金森病护理的临床医生

目标用户

• 运动障碍诊所的专业人员，包括神经科医生、护士从业者、老年病医生、精神科医生、临床神经心理学家、言语病理学家和职业治疗师
• 为下一代医疗和相关健康临床医生提供教育资源

指南使用说明

• 提供循证建议支持临床决策，非强制性，需结合临床情况和患者个体情况应用

指南制定方法

• 临床医生和研究专家咨询
  • 预备研究：两次文献综述和全国调查，提出58条初步建议
  • 修改的德尔菲法：29位专家参与两轮，产生51条证据和专家支持的建议
• 经验专家咨询
  • 焦点小组：收集PD患者及其护理伙伴的观点，提出25条建议
  • 全国调查：24条建议达成共识
• 指南起草：PDCogniCare指南指导委员会整合两阶段建议，形成最终指南
• 与临床和研究专家以及有帕金森病认知障碍经验的人协商制定
• 分阶段进行：临床研究专家咨询、经验专家咨询、指南起草和更新

推荐强度

• 强推荐（SR）：对PD认知障碍患者护理至关重要，获专家和经验专家认可
• 临床医生和研究专家推荐（CR）：经PDCogniCare德尔菲程序获专家认可
• 经验专家推荐（LR）：由经验专家制定和认可
• 实践要点（PP）：代表理想实践或重要考虑，但可能在某些环境不实用

推荐内容

• 谁应接受认知评估：帮助临床医生在资源有限时做出决策
• 诊断：诊断PD中的认知障碍（轻度和重度神经认知障碍）
• 评估：选择和实施PD患者认知评估测试
• 诊断后护理：包括药物和非药物治疗、支持和护理计划
• 循证神经心理工具包：为评估PD认知障碍的临床医生提供测试选择建议

推荐建议

认知评估对象

• 初始筛查：询问主观认知下降，进行简短的全面认知筛查
• 随访筛查：定期询问主观认知下降，必要时进行简短认知筛查
• 初始全面神经心理评估：根据简短筛查结果决定是否进行
• 随访全面神经心理评估：根据诊断结果决定是否进行

诊断

• 诊断标准：使用DSM - 5 - TR标准，定义客观下降
• 排除其他原因的测试：针对轻度认知障碍和痴呆进行相关测试
• 诊断告知：清晰、敏感地告知患者和护理伙伴，提供书面信息
• 同意和保密：考虑分享测试结果，征求患者同意

评估

• 认知评估指征：多种情况下考虑进行全面神经心理评估
• 全面神经心理评估工具包：推荐使用蒙特利尔认知评估等
• 评估准备：提供信息，必要时转介心理支持
• 评估程序：注意稳定患者状态，在“ON状态”测试
• 反馈会话：评估后一个月内提供反馈

诊断后护理

• 药物治疗：考虑使用相关药物，谨慎减药，减少多药联用
• 非药物治疗：考虑多种非药物治疗方法
• 生活方式调整：讨论生活方式改变，提供建议
• 护理服务：提供相关医疗服务建议和转介
• 诊断后护理计划：制定详细计划，分享并监测
• 重要讨论：与患者和护理伙伴进行相关重要讨论

推荐制定的见解

• 认知筛查与全面评估
  • 推荐在PD诊断后进行蒙特利尔认知评估（MoCA）作为基线筛查
  • 若筛查提示认知障碍，考虑是否需要全面神经心理评估
  • 对于严重受损者，可进行需求或功能评估
• 转诊
  • 鼓励相关健康专业人员在可能时参与全面神经心理评估的转诊
  • 为转诊患者提供足够信息，使其做出知情决策
• 诊断
  • 标准化PD认知障碍的识别方法
  • 无法获取先前测试分数时，使用估计的病前水平
  • 可行时提供远程神经心理评估
  • 理想情况下使用认知亚型指导治疗和识别临床试验参与者
  • 精神科评估对PD认知障碍诊断至关重要
• 告知诊断
  • 诊断时向患者及其护理伙伴提供书面信息
  • 尊重患者自主权，收集适当同意书
  • 患者有权决定是否参与诊断和测试结果讨论
• 诊断后护理
  • 药物治疗：胆碱酯酶抑制剂是痴呆的一线治疗，考虑透皮应用利斯的明
  • 减少多重用药
  • 非药物干预：体育锻炼和认知康复有强证据支持
  • 尽早开始替代决策和预先护理计划讨论

神经心理工具包

• 推荐措施：根据认知领域推荐多种测试
• 预期用途：为临床医生选择测试提供参考，标准化诊断过程

实施

• 结构化方法：确保准确诊断和有效管理
• 员工培训：关键元素培训，促进转诊和护理协调
• 障碍和促进因素
  • 障碍：资源限制、神经心理服务不足、态度问题、工具包采用障碍
  • 促进因素：培训包、临床倡导者、技术整合、利益相关者协作
• 卫生经济评估：评估临床和经济价值，量化潜在节省

指南传播

• 实施：结构化实施，培训临床工作人员
• 障碍与促进因素：资源限制等是障碍，培训包等是促进因素

局限性

• 未解决可逆医源性因素和PD认知障碍的风险因素
• 作为高级框架，需与现有指南和协议结合使用
• 建议数量可能给忙碌临床医生带来挑战

未来方向

• 研究进展：关注生物标志物、人工智能诊断和疾病修饰疗法
• 实施和评估：确定成本效益和可扩展性
• 国际合作：促进全球PD临床实践标准化
• 可持续实施：整合到现有临床路径，培训多学科团队，与资金结构对齐
• 关注生物标志物、人工智能诊断和疾病修饰疗法的进展
• 继续推进指南的实施和评估，开展国际合作，定期更新指南

结论

• 基于证据和专家认可的指南，提高PD认知障碍护理质量和一致性
• 促进认知评估和神经心理方法标准化，改善患者生活质量